Thursday, 19 October 2017

სტომატოლოგიური მომსახურების დაზღვევის პირობები და ანაზღაურების მეთოდები საქართველოში

 

ზურაბ ალხანიშვილი, მარი მჭედლიშვილი, ანა აზრუმელაშვილი, ნანა დევდარიანი, ქეთევან კილაძე

 

სტომატოლოგიური მომსახურება ერთ-ერთი ყველაზე ძვირადღირებული სამედიცინო მომსახურებაა [3] და სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან ნაკლებად ხდება მისი ანაზღაურება. იმის მიუხედავად, რომ მსოფლიოს მასშტაბით, სტომატოლოგიური მომსახურების ანაზღაურება რეგიონის / ქვეყნის ჯანდაცვის პოლიტიკის შესაბამისად იცვლება და განსხვავებულია, მაინც შეგვიძლია ზოგად ტენდენციებზე ვიმსჯელოთ. ძირითად, ევროპის ქვეყნებში და ამერიკის შეერთებულ შტატებში, კერძო სადაზღვევო კომპანიები ბენეფიციარებს სტომატოლოგიური მკურნალობის ანაზღაურებას არ სთავაზობენ ან თუ სთავაზობენ, მხოლოდ გადაუდებელ დახმარებას. გადაუდებელ დახმარებაში შეიძლება ტკივილის კუპირება ან/და ლითონის ამალგამით დაბჟენა იგულისხმებოდეს. ლითონის ამალგამა ერთი ან რამდენიმე ლითონის შენადნობია ვერცხლისწყალთან და გამოირჩევა სიმყარითა და გამძლეობით, მაგრამ პაციენტებს ესთეტიკური დისკომფორტი აწუხებთ. ამალგამის ბჟენი ერთ-ერთი ყველაზე დაბალფასიანი სტომატოლოგიური პროდუქტია და ფართოდაა გავრცელებული იმ ქვეყნებში, სადაც ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამები მოსახლეობის ფართო მასებს მოიცავს. პაციენტი სადაზღვევო კომპანიის მიერ ინფორმირებულია სერვისის შესახებ და სტომატოლოგთან ვიზიტის დროს გადაჭარბებული მოლოდინები არ გააჩნია.

 

განვითარებულ ქვეყნებში სტომატოლოგიური სერვისები შევსებითი და დამატებითი (ნებაყოფლობითი) ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამებით ფინანსდება. ასეთი ტიპის დაზღვევას მომხმარებელი მაშინ მიმართავს, როცა სავალდებულო სადაზღვევო პაკეტით მოცული სერვისების შევსება / დამატება სურს. თუმცა, ნებაყოფლობითი დაზღვევის ბაზარი მცირეა (მაგრამ ნიდერლანდებში და კანადაში ნებაყოფლობით დაზღვევას ბაზრის 50%-ზე მეტი ჰყავს მოცული) [1]

 

საქართველოში ჯანმრთელობის დაზღვევაში სტომატოლოგიური სერვისების არსებობა, ფაქტობრივად, დაზღვევის განვითარებასთან ერთად დაიწყო. 2013 წლის 28 თებერვლიდან, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედების შემდეგ, სტომატოლოგიური სერვისების განვითარება  სადაღვევო კომპანიებისთვის მთავარი მოტივატორი აღმოჩნდა, ვინაიდან, სტომატოლოგია სახელმწიფო პროგრამის მიღმა აღმოჩნდა. მიუხედავად ამისა, სულ უფრო მეტი სტომატოლოგიური კლინიკა აცხადებს უარს სადაზღვევო კომპანიებთან თანამშრომლობაზე. თანამშრომლობის შეწყვეტის ყველაზე ხშირი მიზეზი სერვისების დაბალი ფასია. სტომატოლოგიური ბაზრის განვითარებასთან ერთად იზრდება გამოყენებული მასალებისა და ინსტუმენტების ღირებულებაც. ბაზარზე გამოჩნდნენ სტომატოლოგიური კლინიკები, რომლებიც დიდ რესურსს დებენ სერვისების დახვეწასა და განვითარებაში, რამაც პაციენტების მოლოდონებიც გაზარდა. მზარდი მოლოდინებისა სერვისების ხარისხის პროპორციულად გაზრდილი დანახარჯები კი სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან, როგორც წესი, ადეკვატურად არ ნაზღაურდება. ზემოაღნიშნული საკითხების გათვალისწინებით, როგორც სადაზღვევო კომპანიებმა, ისე სტომატოლოგიურმა კლინიკებმა ახალი სერვისების, პროექტების, პაკეტებისა და შეთავაზებების შემუშავება დაიწყეს.

 

მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ განვითარება სწრაფად დაიწყო სამედიცინო დაზღვევის სერვისებმა, თუმცა არსებობდა 4 გამონაკლისი, რომელიც სადაზღვევო პაკეტებს მიღმა აღმოჩნდა. ესენი გახლდათ: სტომატოლოგიური მკურნალობა, ფსიქიატრიული დახმარების სერვისები, მედიკამენტები და ქრონიკული დაავადებები.  სტომატოლოგიური მკურნალობის ანაზღაურებაზე უარი სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან სტომატოლოგიური საჭიროებების სპეციფიკურობით აიხსნებოდა და ითვლებოდა, რომ სტომატოლოგიური დახმარების ანაზღაურება დაზღვევის ფუნდამენტურ პრინციპებსა და ბუნებას ეწინააღმდეგებოდა. [4]

 

1948 წლიდან დიდ ბრიტანეთში ჯანმრთელობის ნაციონალური სამსახური (National Health Service - NHS) შეიქმნა, რომელმაც პირის ღრუს საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პროგრამა შეიმუშავა და გამოყო დაფინანსება. [7]  დღესდღეობით ბრიტანელ სტომატოლოგთა 85% ზოგადი პროფილის სტომატოლოგიურ მომსახურებას ეწევა და პაციენტთა დიდი ნაწილი სწორედ NHS-ის პროგრამით დაფინანსებულ სერვისებს ღებულობს, რაც 18 წლამდე ასაკის პირების, 19 წლამდე ასაკის სტუდენტების, ორსულების, დაუსაქმებელი და დაბალშემოსავლიანი და სტაციონალური პაციენტებისთვის უფასო სტომატოლოგიურ მომსახურებას გულისხმობს. პროგრამის მიღმა დარჩენილი მოსახლეობა მომსახურების 80%-ს იხდის, რაც 500 ევროს არ უნდა აჭარბებდეს. [6]

 

2001 წელს სტომატოლოგიური მომსახურების გამწევთათვის 0-17 წლამდე ასაკის პირებისთვის გაწეული მომსახურების ანაზღაურება შერეული სისტემით მიმდინარეობდა - კაპიტაცია და ცალკეული მომსახურების ღირებულების დაფარვა (Fee item basis). კაპიტაცია მოიცავდა:

 

-პრევენციულ მანიპულაციებს

-ბჟენებს (არა რესტავრაციას)

-ექსტრაქციას

 

ხოლო ხელოვნური გვირგვინის შეცვლის და ორთოდონტიული მომსახურების ანაზღაურება ხდებოდა  ცალკეული შემთხვევების შესაბამისად (Fee item basis).

 

2013 წლიდან ანაზღაურების სამი პაკეტი არსებობს, რომელიც ანაზღაურებს შემდეგ მომსახურებებს:

 

1.დიაგნოსტიკა, პრევენციული ღონისძიებები, რენტგენოლოგიური კვლევა საჭიროების შემთხვევაში, ესქტრაქცია და ენდოდონტიური მკურნალობა.

2.მოიცავს ყველა იმ მომსახურებას, რასაც მოიცავს პირველი სადაზღვევო პაკეტი და ემატება ბჟენი

3.მოიცავს ყველა იმ მომსახურებასაც, რასაც მოიცავს პირველი და მეორე სადაზღვევო პაკეტი და ემატება ორთოპედიული მკურნალობა - პროტეზირება, ხელოვნური გვირგვინები და ხიდები.

 

შესაბამისად, ამ პროგრამაში ჩართული მონაწილეები თავისუფლდებიან სტომატოლოგიური მომსახურებების გადასახადებიდან, თუ ისინი:

 

  • არიან 18 წელს ქვემოთ
  • არიან ორსულად ან ჰყავთ მკურნალობის დაწყებამდე 2 წლით ადრე დაბადებული შვილი
  • NHS-ის პროგრამის ფარგლებში იღებდა სტაციონალურ მომსახურებას, რა პერიოდშიც დასჭირდა სტომატოლოგიური მკურნალობა 

NHS-ს ამბულატორიული მომსახურების პროგრამის ფარგლებში იღებს სტომატოლოგიურ მომსახურებას, თუმცა, ამ შემთხევაში, პაციენტს თავად უწევს ორთოპედიული მომსახურების ღირებულების დაფარვა [7]

 

ასევე გადასახადისგან თავისფულდება ის ადამიანები, რომლებიც იღებენ:

 

•შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირთა საარსებო შემწეობას

•ფინანსურ დახმარებას წვრილი დასაქმების ხელშეწყობისთვის

•საბჭოს საგადასახადო სარგებელს

•საბინაო სარგებელს

•საპენსიო საკრედიტო დანაზოგების განვადებას 

 

იმავე პერიოდში აზიურ სახელმწიფოებში სტომატოლოგია, როგორც წესი, განვითარების დაბალ საფეხურზე იმყოფებოდა, მაგალითად, 1947 წლის მონაცემებით, ინდოეთში მხოლოდ სამი სტომატოლოგიური კოლეჯი არსებობდა. დღესდღეობით კი 200-მდე უნივერსიტეტს აქვს სტომატოლოგიის აკრედიტებული სასწავლო პროგრამა და 12 000 ადამიანს აქვს ქირურგიული სტომატოლოგიის ბაკალავრის ხარისხი (BDS). მიუხედავად ამისა, ინდოეთში 44 000 სტომატოლოგი მოდის 100 მილიონ მოსახლეზე (1 სტომატოლოგი - 30 000 მოსახლეზე ქალაქში და 1 -150 000-ზე სოფლად), პირის ღრუს დაავადებათა გავრცელების სტატისტიკა კი მატულობს. 1947 წელს მოპოვებული დამოუკიდებლობის შემდეგ განვითარება დაიწყო ინდოეთის ჯანდაცვის სისტემამ, თუმცა, ამ ეტაპზე, პრევენციული ღონისძიებების გარდა სხვა მომსახურებას მოსახლეობას ვერ სთავაზობს. [4]

 

სომხეთის რესპუბლიკაში სტომატოლოგიური კლინიკების დაახლოებით 80% კერძო, მოგებაზე ორიენტირებული დაწესებულებაა. რა თქმა უნდა, არსებობს რამდენიმე სახელმწიფო სტომატოლოგიური კლინიკა, რომელიც მუნიციპალური ან სოფლის პოლიკლინიკების ბაზაზე მოქმედებს და სტომატოლოგიურ მომსახურებებს ადგილობრივ მოსახლეობას უწევს. მართალია, არ არსებობს სტომატოლოგიის სფეროს ეროვნული სტრატეგია, მაგრამ არსებობს სახელმწიფო დაფინანსებასა და კოორდინაციაზე მყოფი პროგრამა, რომლის ფარგლებშიც, სტომატოლოგები 6-დან 12 წლამდე ბავშვებთან ვიზიტებს სკოლაში ყოველწლიურად ახორციელებენ. პრაქტიკა ადასტურებს, რომ კარიესი არის ყველაზე გავრცელებული დაავადება, განსაკუთრებით ღარიბ მოსახლეობაში და სოფლებში, სადაც კბილის დაკარგვა ბუნებრივ მოვლენად მიიჩნევაა და მას ჯანმრთელობის პრობლემად არ აღიქვამენ. [2]

 

სტომატოლოგიური მომსახურებების ფასებს კერძო სტომატოლოგიურ კლინიკებში ბაზარი არეგულირებს, მთავრობას კი მცირე გავლენა აქვს ფასწარმოქმნის პოლიტიკაზე. პაციენტები, ჩვეულებრივ, მომსახურების მიმწოდებელს ირჩევენ ხარისხის, ფასისა და ხელმისაწვდომობის მიხედვით. სტომატოლოგიური მომსახურებების ხარისხის უზრუნველყოფის ცალკე სისტემა არ არსებობს. [2]

 

ირანული სოციალური დაზღვევის სტომატოლოგიური სექტორი უნდა ეფუძნებოდეს სტრატეგიული შესყიდვების გეგმას, რომლის მიზანიც იქნება მომსახურების გაუმჯობესება და სტომატოლოგიურ მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობის გაზრდა. ირანელთა 90%-ს მოიცავს ბისმარკის სისტემის ჯანმრთელობის დაზღვევა, რაც ხელს უწყობს დასაქმებულებს, დამსაქმებლებს და მთავრობას. სისტემა წლების განმავლობაში ეტაპობრივად შემუშავდა და ხასიათდება საშემოსავლო სქემის სირთულით, ფრაგმენტული სადაზღვეო პულინგით და პასიური სტომატოლოგიური მომსახურების შესყიდვით. [4]

 

ინდოეთის მსგავსად, სამხრეთ აფრიკის ბევრ რაიონს კონკრეტული დარგის სპეციალისტთან წვდომა შეზრუდული აქვს. ექიმების, მათ შორის სტომატოლოგების და ჯანდაცვის სხვა პროფესიონალების ერთ სულ მოსახლესთან თანაფარდობა დღემდე არასასურველია. [4]

 

ევროპის ქვეყნების ნაწილში - ავსტრიაში, ბელგიაში, საფრანგეთში, ლუქსემბურგში, გერმანიაში, ნიდერლანდებში და შვეიცარიაში პირის ღრუს ჯანმრთელობაზე ზრუნვა ძირითადად სახელმწიფო  პროგრამებით  ან სავალდებულო სოციალური დაზღვევით ფინანსდება.  [4]

 

ევროპის დაახლოებით 180 მილიონი მაცხოვრებლის პირის ღრუს ჯანმრთელობაზე ზრუნვას საყოველთაო  ან თითქმის საყოველთაო დაზღვევა სადაზღვევო ინსტიტუტების წევრობით  უზრუნველყოფს. [4]

 

სკანდინავიის ქვეყნებში და დიდ ბრიტანეთში მზრუნველობაზე უფლების მინიჭება  დამოკიდებულია მოქალაქეობაზე და საცხოვრებელ ადგილზე. ნორვეგიასა და ისლანდიაში უზრუნველყოფილია  მთავრობის მიერ ორგანიზებული სამედიცინო მომსახურებაც, თუმცა სამხრეთ ევროპაში, ნორვეგიაში, ირლანდიაში, ისლანდიაში პირის ღრუს ჯანმრთელობაზე ზრუნვა უმეტესწილად პაციენტის მიერ კერძო სადაზღვევო კომპანიების მხარდაჭერით ფინანსდება. ზოგიერთი სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული და ორგანიზებული მომსახურებებიც კონკრეტული სპეციფიკური ჯგუფისთვის (მაგ. ბავშვები, უმუშევრები) [4]

 

დამოუკიდებლად და განსხვავებული სცენარით ვითარდებოდა სტომატოლოგიური მომსახურების დაფინანსების სისტემა ამერიკის შეერთებულ შტატებში. აშშ-ში სტომატოლოგიური სერვისების კორპორაციული მოძრაობა 1954 წლიდან დაიწყო, როცა ჯანმრთელობისა და სოციალური კეთილდღეობის ფონდის წარმომადგენლებმა ერთობლივად გაუწიეს ადმინისტრირება International Longshoremen and Warehousemen's Union-სა და წყნარი ოკეანის საზღვაო ასოციაციის (Pacific Maritime Association) მეშვეობით, დააფუძნეს რა დასავლეთ სანაპიროზე სტომატოლოგიური მოვლის ექსპერიმენტალური პროგრამა ასოციაციის წევრების შვილებისთვის. იმავე წელს შემდგომი დისკუსიების შედეგად ვაშინგტონის სახელმწიფო სტომატოლოგიურმა ასოციაციამ გაუწია სპონსორობა  პირველ არამომგებიან  სტომატოლოგიური მომსახურების კორპორაციას, რომელიც ვაშინგტონის სახელმწიფო სტომატოლოგიურ სერვისებს ახორციელებდა. 1969 წლისთვის აშშ-ში უკვე 27 აქტიური სტომატოლოგიური სერვისის გეგმა იყო, რომელიც  2 მილიონ ამერიკელ მოსახლეს მოიცავდა. [4]

 

მოგვიანებით უკვე სტომატოლოგიური ფასდაკლების ანუ „რეფერალური პროგრამა“ ამოქმედდა,  ამ პროგრამაში ჩართული კომპანია აწარმოებს მოლაპარაკებას სტომატოლოგთან და  პაციენტი იღებს 10-დან 60%-მდე ფასდაკლებულ სტომატოლოგიურ მომსახურებას, ფასდაკლება ჩასატარებელი პროცედურისა და გამოყენებული მასალების მიხედვით განისაზღვრება. სტომატოლოგი იღებს 10%-60%-ით  ნაკლებ ანაზღაურებას და სხვაობას კი - სტომატოლოგიური ფასდაკლების პროგრამის პროვაიდერი. აღნიშნული პროგრამა სტომატოლოგებისთვის საინტერესოა პაციენტების მოზიდვის თვალსაზრისით. 

 

თუმცა, დანაკარგის კომპენსირებისთვის არც თუ იშვიათია დამატებითი, არასაჭირო სერვისების შეთავაზება, მომსახურების ხარისხის დაწევა და სხვა. 

 

აღნიშნულ პროგრამაში ყველა სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი დაწესებულება არ მონაწილეობს.

 

მედიქეიდის პროგრამაში მონაწილე  21 წლამდე პირები მედიქეიდის სტომატოლოგიური დაფარვით მთელი აშშ-ის მასშტაბით სარგებლობენ.  21 წელს გადაცილებული პირებისთვის კი მომსახურებები შტატების მიხედვით განსხვავდება. შტატების უმეტესობა მინიმალურ გადაუდებელ სტომატოლოგიურ მომსახურებას აწვდის,  თუმცა უმეტესობა სრულ სტომატოლოგიურ მომსახურებას ვერ უზრუნველყოფს. 

 

აშშ-ში მიღებული პრაქტიკაა ადგილობრივი არასამთავრობო, რელიგიური და საქველმოქმედო ორგანიზაციების მიერ სტომატოლოგიური მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება, მაგალითად ოჯახური ძალადობის მსხვერპლთათვის არსებობს პროგრამა „Give Back a Smile”, ასაკოვანი პაციენტებისთვის და შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირებისთვის ზემოაღნიშნული მომსახურების გამწევი იურიდიული პირების ცნობარს National Foundation of Dentistry for the Handicapped (NFDH) ავრცელებს. გარდა ამისა, გავრცელებულია თემური კლინიკები და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სერვისები, რომლებიც შერავათიან ფასად აწვდიან სტომატოლოგიურ მომსახურებას შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირებს, მაგალითად Bureau of Primary Health Care - ფედერალური ფონდის მიერ დაფუძნებული ჯანდაცვის ცენტრის ჯანდაცვის რესურსებისა და სერვისების ადმინისტრაციის ნაწილი (Health Resources and Services Administration). [6]

 

2015 წელს საქართველოში სადაზღვევო კომპანიების მიერ ბენეფიციარებისთვის შეთავაზებული სტომატოლოგიური სერვისების ანალიზის, დაზღვევის პირობებისა და ანაზღაურების მეთოდების მიმოხილვის მიზნით კვლევა ჩატარდა. კვლევისთვის გამოყენებული იქნა  დელფიური კვლევის მეთოდი. კვლევაში ჯანდაცვის ექსპერტები, სტომატოლოგიური კლინიკების მენეჯერები და პრაქტიკოსი სტომატოლოგები მონაწილებდნენ. 

 

კვლევის თანახმად, რესპონდენტთა მოსაზრებით, ქვეყანაში უნდა არსებობდეს სტომატოლოგიური მომსახურების ანაზღაურების პაკეტები, რომლებიც სახელმწიფოს მიერ დაფინანსდება, რასაც ეთანხმება  ჯანდაცვის ექსპერტთა 2/3, სტომატოლოგიური კლინიკების ხელმძღვანელების 50%  და სტომატოლოგების 86%. საერთო ჯამში, რესპონდენტთა 65% თანხმდება, რომ სტომატოლოგიური სერვისები სახელმწიფო დაფინანსების პროგრამებში უნდა შედიოდეს. რესპონდენტთა 100% მიიჩნევს, რომ დაფინანსების არსებობის შემთხვევაში, გადაუდებელი / ურგენტული მომსახურებები და პროფილაქტიკური ღონისძიებები უნდა ფინანსდებოდეს. 

 

სტომატოლოგების 33%, რომელიც მიიჩნევს, რომ სახელმწიფო დაფინანსების პროგრამები უნდა არსებობდეს, გარდა გადაუდებელი და პროფილაქტიკური მომსახურებებისა, თვლის, რომ დაფინანსებაში უნდა ექცეოდეს ორთოპედიული მომსახურების მინიმალური პაკეტები, როგორიცაა მაგალითად  პროტეზირება.

 

კერძო სადაღვევო კომპანიებში არსებული სტომატოლოგიური მომსახურების სერვისების არსებობა-არარსებობაზე განსხვავებული შეხედულებებია ჯანდაცვის ექსპერტებს, სტომატოლოგიური კლინიკების ხელმძღვანელებსა და დარგის სპეციალისტებს შორის. მაშინ, როცა ექიმთა 78% მიიჩნევს, რომ ასეთი სერვისების არსებობა მისაღები და მნიშვნელოვანია, ექსპერტთა მხოლოდ 2/3 იზიარებს ამ პოზიციას, ხოლო კლინიკების ხელმძღვანელების 50% -სთვის აბსოლუტურად მიუღებელია იმის მიუხედავად, რომ არც ერთი ხელმძღვანელი პირი არ მიიჩნევს, რომ კერძო სადაღვევო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული სტომატოლოგიური მომსახურების ანაზღაურების სერვისები საქართველოში ეფექტიანია. რესპონდენტთა 100%-ის შეფასებით, ეს სერვისები "ცუდი" ან "ძალიან ცუდია".

 

ჯანდაცვის ექსპერთა 30% ამ სერვისებს პოზიურად აფასებს, ხოლო 67% - როგორც "ცუდს". ექიმი სტომატოლოგების 100%-ის შეფასებითაც ეს სერვისები მხოლოდ ცუდი ან ძალიან ცუდია, ვინაიდან ძალიან დაბალია სადაზღვევო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული ფასები. დაბალი ფასები მაღალი ხარისხის მასალებისა და ტექნოლოგიების გამოყენების შესაძლებლობას არ იძლევა, რაც მომსახურების ხარისხის დაწევას იწვევს. პრაქტიკოსთა განცხადებით, არსებული სერვისები მხოლოდ გადაუდებელი  ქირურგიული მომსახურების შემთხვევაში შეიძლება იყოს ეფექტური, სხვა ნებისმიერი მანიპულაციის შესრულება "არაადეკვატურად დაბალი ანაზღაურებითაა შესაძლებელი". გარდა ამისა, არ ხდება პროფილაქტიკური ვიზიტების ხელშეწყობა და ჯანმრთელობის ხელშეწყობის პროგრამების მხარდაჭერა, ვინაიდან, სადარღვევო კომპანიები პროფილაქტიკურ პროფესიულ წმენას პაციენტს, როგორც წესი, წელიწადში ერთხელ უნაზღაურებენ, რაც პირის ღრუს ჯანმრთელობის შენარჩუნების საერთაშორისო პროტოკოლთან მოდის წინააღმდეგობაში. სტომატოლოგ რესპონდენტთა განცხადებით, სიტუაციის ნორმალიზება შესაძლებელია სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციართათვის თავისუფალი არჩევანის უზრუნველყოფით და კლინიკასა და სადაზღვევო კომპანიას შორის არსებული წინასწარშეთანხმებული მეორე პრეისკურანტის გაუქმების შემთხვევაში.

 

პრაქტიკოსთა შეფასებას იზიარებს ექსპერთა ნაწილიც: "დაზღვევის პაკეტი სტომატოლოგიური სერვისებისთვის უნდა იყოს მოქნილი, უმჯობესია მოიცავდეს პროვაიდერების თავისუფალ არჩევანს, უფრო ფართოდ უნდა იყოს ჩართული ორთოპედიული სერვისები მაღალი თანაგადახდით". თუმცა, ექსპერთა ნაწილის დასკვნით, მზღვეველების მიერ შეთავაზებული დაფინანსების და ადმინისტრირების წესი სტომატოლოგიურ შემთხვევებზე რაციონალურია. ზოგიერთ შემთხვევაში კი რისკის გათვლა ხდება არასწორად, რაც შესაბამისად აისახება სადაზღვევო პრემიაზე.

 

სტომატოლოგიური კლინიკების ხელმძღვანელებს კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ სტომატოლოგიური სერვისების ეფექტურობის შესახებ ერთმანეთისგან განსხვავებული პოზიციები აქვთ. ნაწილი ეთანხმება სხვა რესპონდენტთა შეხედულებას თავისუფალი არჩევანის არსებობის აუცილებლობის შესახებ, ნაწილი მიიჩნევს, რომ მხოლოდ მწვავე და გადაუდებელი მომსახურებები არ უნდა იყოს პრიორიტეტული და პრევენციულ ღონისძიებებზე უნდა მოხდეს აქცენტის გაკეთება. გამოითქვა მოსაზრებაც, რომ არსებობდეს ცალკე სტომატოლოგიური დაზღვევა, რომელიც მხოლოდ სტომატოლოგიაზე იქნება ორიენტირებული.

 

შესაბამისად, რესპონდენტ სტომატოლოგთა 100% მიიჩნევს, რომ საქართველოში კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული სტომატოლოგიური დაზღვევის პირობები პროვაიდერი კლინიკების მომსახურების ხარისხზე ნეგატიურად მოქმედებს, შეფასებას ეთანხმება სტომატოლოგიური კლინიკების ხელმძღვანელთა 100%-იც. ექსპერთა 33% დებულებას არ ეთანხმება, ხოლო ერთ-ერთი ექსპერტი მიიჩნევს, რომ პირობები ხარისხზე გავლენას ახდენს და ეს გავლენა პოზიტიურია, ვინაიდან, - მზღვეველების მხრიდან   სტომატოლოგიურ კლინიკებში ნაკადები იზრდება, გაზრდილი ნაკადი გულისხმობს დამატებით შემოსავალს, დამატებითი შემოსავალი კი პროვაიდერს საშუალებას აძლევს იფიქროს რეინვესტირებაზე და ხარისხის გაუმჯობესებაზე.

 

რესპონდენტთა შეფასებით ხარისხზე ნეგატიური გავლენა ისევ და ისევ სადაზღვევო კომპანიების მიერ შემოთავაზებული სერვისების დაბალი ანაზღაურებითაა განპირობებული, რაც "აიძულებს ექიმს არასრულფასოვანი სადიაგნოსტიკო საშუალებების, დაბალი ხარისხის სამკურნალო მასალების გამოყენებას პაციენტთან". რესპონდენტი სტომატოლოგები მიიჩნევენ, რომ "პაციენტთა უმრავლესობა უფრო ზარალდება, ვიდრე იღებს სწორ და ეფექტურ მკურნალობას." გარდა ამისა, აღნიშნული იყო ლიმიტირებული სამუშაო დროის პრობლემაც. სადაზღვევო კომპანიის პროვაიდერ კლინიკებში არსებული პრაქტიკაა პაციენტთა ჩაწერა ფიქსირებული დროით. ექიმის ანაზღაურებაც ფიქსირებულია და შესრულებული სამუშაოს შესაბამისი ანაზღაურება შეიძლება არ ერთვოდეს. რესპონდენტთა ნაწილის შეფასებით, მომსახურების აღნიშნული მოდელი მომსახურების ხარისხს აუარესებს.

 

სტომატოლოგიური კლინიკების ხელმძღვანელთა განცხადებით "იმდენად დაბალია მათ {სადაზღვევო კომპანიების} მიერ შემოთავაზებული ფასები, რომ საშუალო ხარისხის მომსახურების მიწოდებაზეც საუბარი ზედმეტია". რესპონდენტ მენეჯერთა ნაწილი მომსახურების დაბალ ხარისხს რეგულაციებისა და მონიტორინგის არარსებობით ხსნის: "ჩემი აზრით პროვაიდერი კლინიკების მომსახურეობა არ არის ხარისხიანი, მიზეზი გახლავთ ალბათ ხარისხის კონტოლის არ არსებობა. როგორც ჯანდაცვის, ასევე სადაზღვევო კომპანიების მიერ."

 

კვლევის შედეგების თანახმად, არც ერთ რესპონდენტს უსარგებლია სტომატოლოგიური მომსახურების ანაზღაურების სახელმწიფო პროგრამით, ხოლო კერძო სადაზღვევო კომპანიების მომსახურებას რესპონდენტთა 31%-ს მიუმართავს.

 

მთელ მსოფლიოში სტომატოლოგიური მომსახურება ერთ-ერთ ყველაზე ძვირადღირებულ მომსახურებადაა მიჩნეული და ფასების მატების ტენდენცია ამჟამადაც შენარჩუნებულია. რესპონდენტებმა ფენომენის ახსნის საკუთარი ვერსიები წარმოადგიეს. კვლევის შედეგებიდან შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ სტომატოლოგიური მომსახურების სიძვირე და ფასების მუდმივი მატება სტომატოლოგიური მასალების და დამხმარე ტექნოლოგიების მუდმივ განვითარებას უკავშირდება. განვითარების უწყვეტობა სერვისების ღირებულებას ბუნებრივად ზრდის არა მხოლოდ იმიტომ, რომ ახალი ტექნოლოგიები და სამუშაო მასალებია ძვირი, არამედ იმიტომაც, რომ სწრაფი ტექნოლოგიური განვითარების პირობებში არაეფექტური მენეჯმენტი კონკურენტუნარუანობას კარგავს და მოსახლეობაში სერვისებზე ხელმისაწვდომობის პრობლემა იქმნება. სტომატოლოგ რესპონდენტთა 100%-მა მზარდი ფასები სწორედ მასალებსა და ტექნოლოგიებს დაუკავშირა, 22%-მა მენეჯმენტის ხარვეზები ან/და ეფექტური საქმიანობაც გამოყო.

 

კლინიკების ხელმძღვანელებმა მასალებისა და ტექნოლოგიების გარდა ინფექციების კონტროლის სისტემის ხარჯიანობა და ადამიანური რესურსების განვითარება გამოყვეს. სხვა რესპონდენტთა შეფასებას იზიარებენ ჯანდაცვის ექსპერტებიც.

 

აბსტრაქტი:

შესავალი: სტომატოლოგიური მომსახურება ერთ-ერთი ყველაზე ძვირადღირებული სამედიცინო მომსახურებაა და სადაზღვევო კომპანიების მხრიდან ნაკლებად ხდება მისი ანაზღაურება. განვითარებულ ქვეყნებში სტომატოლოგიური სერვისები შევსებითი და დამატებითი (ნებაყოფლობითი) ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამებით ფინანსდება. ასეთი ტიპის დაზღვევას მომხმარებელი მაშინ მიმართავს, როცა სავალდებულო სადაზღვევო პაკეტით მოცული სერვისების შევსება / დამატება სურს. თუმცა, ნებაყოფლობითი დაზღვევის ბაზარი მცირეა. 2013 წლის 28 თებერვლიდან, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ამოქმედების შემდეგ, სტომატოლოგიური სერვისების განვითარება  სადაზღვევო კომპანიებისთვის მთავარი მოტივატორი აღმოჩნდა, ვინაიდან, სტომატოლოგია სახელმწიფო პროგრამის მიღმა აღმოჩნდა. მიუხედავად ამისა, სულ უფრო მეტი სტომატოლოგიური კლინიკა აცხადებს უარს სადაზღვევო კომპანიებთან თანამშრომლობაზე. თანამშრომლობის შეწყვეტის ყველაზე ხშირი მიზეზი სერვისების დაბალი ფასია. 2015 წელს საქართველოში სადაზღვევო კომპანიების მიერ ბენეფიციარებისთვის შეთავაზებული სტომატოლოგიური სერვისების ანალიზის, დაზღვევის პირობებისა და ანაზღაურების მეთოდების მიმოხილვის მიზნით კვლევა ჩატარდა. შედეგები: კვლევისთვის გამოყენებული იქნა  დელფიური კვლევის მეთოდი. კვლევაში ჯანდაცვის ექსპერტები, სტომატოლოგიური კლინიკების მენეჯერები და პრაქტიკოსი სტომატოლოგები მონაწილებდნენ. ჯანდაცვის ექსპერტთა 30% სადაზღვევო კომპანიების მიერ სტომატოლოგიური კლინიკებისთვის შეთავაზებულ სერვისებს პოზიტიურად აფასებს, ხოლო 67% - როგორც "ცუდს". ექიმი სტომატოლოგების 100%-ის შეფასებითაც ეს სერვისები მხოლოდ ცუდი ან ძალიან ცუდია. თუმცა, ექსპერტთა ნაწილის დასკვნით, მზღვეველების მიერ შეთავაზებული დაფინანსების და ადმინისტრირების წესი სტომატოლოგიურ შემთხვევებზე რაციონალურია. ზოგიერთ შემთხვევაში კი რისკის გათვლა ხდება არასწორად, რაც შესაბამისად აისახება სადაზღვევო პრემიაზე. დისკუსია, დასკვნა: სტომატოლოგ რესპონდენტთა განცხადებით, სიტუაციის ნორმალიზება შესაძლებელია სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციართათვის თავისუფალი არჩევანის უზრუნველყოფით და კლინიკასა და სადაზღვევო კომპანიას შორის არსებული წინასწარშეთანხმებული მეორე პრეისკურანტის გაუქმების შემთხვევაში.

 

საკვანძო სიტყვები: სტომატოლოგია, დაზღვევა, მომსახურების მისაწვდომობა

 

Dental insurance service conditions and remuneration methods in Georgia

 

Zurab Alkhanishvili, Mari Mchedlishvili, Ani Azrumelashvili, Nana Devdariani

 

ABSTRACT:

 

Dental services are the one of the most expensive medical services and insurance companies are rarely reimbursing them. In the developed countries dental services are financed by complementary and supplementary life insurance programs. Customers use these types of insurance when they wish to expand the compulsory insurance pack. Though, the voluntary life insurance market is small. Since February 28, 2013, when Universal Healthcare (UHC) Program, which does not include dental services, has been activated, insurance companies became motivated to develop them in order to sell health insurance, however nowadays a lot of dental clinics refuse to cooperate with insurance companies and in most cases the major reason is the price of dental services. In 2015 the research study was held in order to review and analyze the proposed dental service insurance packages and conditions. Results: the used method for study was Delphi technique as a research methodology . Participants were the healthcare experts, dental clinics’ managers and practice dentists. In 30% of healthcare experts the assessment of dental services for dental clinics by the insurance companies was positive, and in 67% the respond was negative. In 100% the assessment of dentists was negative. However, the part of experts confirmed the fact that insurer’s financial and administration rules were rational in most cases, but sometimes the risk assessment were incorrect, which accordingly influence the Insurance Premium. Discussion, conclusion: according to the dentists, the situation might get better if there will be a possibility of free choice and if the second treatment price list would not be necessary in the process of cooperation between the dental clinic and insurance company.

 

Key words: Dentistry, Insurance, accessibility

 

ბიბლიოგრაფია:

1.ვერულავა თ. “ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა”, საქართველოს უნივერსიტეტი, თბილისი. 2009.

2.იაკობიანი ტ. „ვუახლოვდებით ევროპას? ეკონომიკური და სოციალური პოლიტიკა საქართველოში, სომხეთსა და აზერბაიჯანში“. თბილისი. 2010

3.Alemayehu B, E Warner K. The Lifetime Distribution of Health Care Costs. Health Services Research. 2009. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1361028/ ნანახია: 06.05.16

4.Bharath Kumar Garla, G. Satish,1, K. T. Divya2. 2014. Int Soc Prev Community Dent. 4 (Suppl 2): S73–S77. Dental insurance: A systematic review

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4278106/ ნანახია: 06.05.16.

5.Dental Fear Central, Financing Dental Treatment, Financing Dental Treatment in the UK . 2004-2016.

http://www.dentalfearcentral.org/fears/cost-of-dental-treatment/#UK ნანახია: 06.05.16

6.Dental Fear Central, Financing Dental Treatment, Financing Dental Treatment in the US 2004-2016.

http://www.dentalfearcentral.org/fears/cost-of-dental-treatment/#US ნანახია: 06.05.16.

7.National Health Service in England, NHS Choices (www.nhs.uk) Who is entitled to free NHS dental treatment in England? 

http://www.nhs.uk/chq/Pages/1786.aspx?CategoryID=74 last reviewed: 06/05/2014. ნანახია: 06.05.16.

Read 1319 times