Saturday, 16 December 2017

სადაზღვევო კომპანიების  მიერ სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურება არაპროვაიდერ კლინიკებში

 

ძაგნიძე ლია, ბიზნესის ადმინისტრირების მაგისტრი, დაზღვევის სამართლის ლექტორი

 

აბსტრაქტი

 

შესავალი: დღესდღეობით სადაზღვევო კომპანიები თავიანთ კლინიკებსაც ფლობენ, ზოგიერთს საკუთარი ფარმაცევტული წარმოებაც აქვს და მედიკამენტების შემოტანითაცაა დაკავებული. მართალია, ინტერესთა კონფლიქტი  აშკარაა, რაც განსაკუთრებით მწვავედ გამოიხატება იმ დროს, როდესაც დაზღვეულს სურს სამედიცინო მომსახურება  არა-პროვაიდერ კლინიკაში მიიღოს და ამას ეწინააღმდეგება სადაზღვევო კომპანია გასაგები მიზეზებით (სურს დაზღვეულები საკუთარ კლინიკებში გაამწესოს). სადაზღვევო კომპანიები  სარგებლობენ დაზღვეულთა არაინფორმირებულობით, დაზღვეულები, სამწუხაროდ, მეტ–ნაკლებად ერკვევიან თავიანთ უფლებებში და ამ სტატიის მიზანიც სწორედ მათი კანონიერი უფლებების გაცნობაში მდგომარეობს. მეთოდოლოგია: სტატიის მიზნიდან გამომდინარე ჩატარებულია აღწერითი კვლევა, რომლის საფუძველს წარმოადგენს  სადაზღვევო საქმიანობის რეგულირების საკითხებზე არსებული კანონმდებლობა, ლიტერატურა, კვლევები. შედეგები: ჩატარებული კვლევის მიხედვით გაირკვა, რომ არ არსებობს იმპერატიული სამართლებრივი ნორმა, რომელიც აუკრძალავს მზღვეველს უარი უთხრას დაზღვეულს არაპროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში მიღებული მომსახურების ანაზღაურებაზე. დასკვნა, რეკომენდაციები: კანონმდებელმა მაქსიმალურად უნდა დაიცვას დაზღვეულთა ინტერესები და შეიმუშაოს იმპერატიული ნორმა, რომლის მიხედვითაც სადაზღვევო კომპანიებს აეკრძალებათ უარი თქვან არაპროვაიდერ კლინიკაში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. 

 

ძირითადი საძიებო სიტყვები: დაზღვეულთა კანონიერი უფლებები, ანაზღაურება.

 

Abstract

 

Introduction: Currently, Insurance Companies own medical facilities, some of them have their own pharmaceutical production too. Although there is obvious conflict of interest, which is reflected particularly at the time when the insured wants to receive medical services at non-provider clinic and the insurer refuses with explicit reason (The Insurer wants to send the insured to their own clinics). Insurance companies enjoy the lack of the information of the insured, the policy holders, unfortunately, less aware of their rights and the goal of this article is to introduce them their legal rights. Methodology: There was used  descriptive research, the basis of this research is the existing insurance law, literature, researches. Results: According to the research, it became clear that there is no imperative law, which will prohibit  the insurer refuse the insured  to compensate for the services provided by non-provider clinic. Conclusion and recommendations:  the legislature must protect the interests of the insured and has to work out the imperative legal norm, which will be the guarantee for the insured to take the compensation for the medical services provided both by provider or non-provider facility.  

 

Key words: The rights of the Insured, the compensation.

 

შესავალი

 

„საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველომ“  2012 წელს   ჩაატარა სოციოლოგიური კვლევა და ამ კვლევამ აჩვენა, რომ დაზღვევით მოსარგებლეების ორმა პროცენტმა იცის, რომ  შეუძლიათ სთხოვონ თავიანთ მზღვეველს, გადაამისამართონ ისინი არა-პროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში, როცა პროვაიდერ კლინიკას არ აქვს შესაბამისი გამოცდილება ან კვალიფიკაცია (6).

 

კვლევის თანახმად: „მართალია, სადაზღვევო კონტრაქტებში არ არის გაწერილი, მაგრამ ჩვენ დავადგინეთ, რომ სახელმწიფო დაზღვევით მოსარგებლე თუ მზღვეველისგან არა-პროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში მიმართვას ითხოვს, მას ამ მიმართვას იმ სამედიცინო დაწესებულებაში აძლევენ, რომელსაც თავად ბენეფიციარი ირჩევს. პრობლემა მოსარგებლეთა მხრიდან ამგვარი მოთხოვნების ნაკლებობაა. მიგვაჩნია, რომ სხვა კლინიკებში მიმართვებზე ასეთი მოთხოვნები ხელს შეუწყობს სამედიცინო მომსახურების გაუმჯობესებას იმით, რომ: ა. აიძულებს იმ სამედიცინო დაწესებულებებს, რომელთა მომსახურებაზე მოთხოვნა არ არის, გააუმჯობესონ სამედიცინო მომსახურების ხარისხი ისე, რომ მასზე მოთხოვნა კვლავ გაჩნდეს ან ბ. აიძულებს იმ სამედიცინო დაწესებულებებს, რომლებიც ბაზრის ზეწოლაზე არ რეაგირებენ, ბაზრიდან გავიდნენ“ (6).

 

2012 წლის 1 ივნისს დაფუძნდა სამედიცინო მედიაციის სამსახური, რომლის ერთ-ერთი ძირითადი მიზანი  პაციენტისა და დაზღვეული მოქალაქეების უფლებების დაცვა იყო, სამედიცინო დაწესებულებებსა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის ურთიერთობების მოწესრიგება. სამსახური იხილავდა, როგორც ფიზიკური პირების, ასევე იურიდიული პირების მომართვებს.

 

2013 წლის 31 იანვრის მდგომარებით სამედიცინო მედიაციის სამსახურს 6535 ფიზიკურმა პირმა მიმართა.მომართვების 2/3 საინფორმაციო კითხვებზე მოდიოდა, მაგალითად განმარტებებზე, თუ რა მოცულობის სამედიცინო მომსახურებას მოიცავდა ან რა წესსა და პროცედურებს ექვემდებარებოდა კონკრეტული სადაზღვევო პოლისი. მომართვების 1/3 არასაინფორმაციო კითხვებზე მოდიოდა, როდესაც სახეზეა მედიაციის სადაზღვევო შემთხვევის ადექვატური რეგულირების საჭიროება. 

 

მედიაციის სამსახურმა სულ განიხილა 53 სასარჩელო მოთხოვნა, რომელიც ითვალისწინებდა 3,516,932.49 ლარის ფინანსური დავის განხილვას. აქედან შემთხვევების 69% დასრულდა მორიგებით (1,181,870.19 ლარის ფინანსურ დავებზე), მოდავე მხარეებს შორის შედგა კომუნიკაცია (1,101,618.77 ლარი), მიღებულ იქნა რეკომენდაცია (177,157.16 ლარი). (5).

 

სამედიცინო მედიაციის სამსახური იყო ერთ–ერთი გზა სასამართლოს გვერდის ავლის, იგი ძირითადად განიხილავდა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაზღვევასთან წარმოშობილ საკითხებს, თუმცა განაცხადის შესვლის შემთხვევაში, იხილავდა ასევე კერძო დაზღვევის სფეროში წარმოშობილ პრობლემებს. აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ სამსახურმა ფუნქციონირება შეწყვიტა 2015 წელს. შესაბამისად, სახელმწიფო დაზღვევასთან დაკავშირებით განაცხადების შეტანა სასამართლოს გვერდის ავლით შეუძლებელია, თუ არ მოხდა მხარეთა შორის მორიგება. 

 

კერძო დაზღვევის სახეობებთან ( ჯანმრთელობის, ავტო, აგრო, ქონების, სიცოცხლის, სამოგზაურო და სხვა) დაკავშირებულ კითხვებზე პასუხს სცემს და გაუგებრობების გარკვევაში საზოგადოებას დახმარებას უწევს „საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახური“, მისი შექმნისას მთავარ ამოცანას წარმოადგენდა სწორედ სადაზღვევო ურთიერთობათა სუბიექტების დახმარება დავების არასასამართლო გზით მოგვარებაში.

 

მედიაციის სამსახური მოსახლეობასთან შეხვედრებისა და საჯარო პრეზენტაციების მეშვეობით, ხოლო მისი თანამშრომლები - სატელეფონო საუბრებითა და ახსნა-განმარტებების მიცემით, ეხმარებოდნენ რიგით დაზღვეულებს, პროვაიდერებს თუ სხვა სამიზნე ჯგუფებს, მიეღოთ პასუხები დაზღვევასთან დაკავშირებულ კითხვებზე და არასასამართლო გზით მოეგვარებინათ კონფლიქტური შემთხვევები. საქართველოში მსგავსი სერვისი მანამდე არ არსებულა.  

 

საქართველოს კანონში „დაზღვევის შესახებ“ მოცემულია დაზღვევის ცნება ზოგადად, რომლის მიხედვითაც, დაზღვევა არის ურთიერთობა ფიზიკური და იურიდიული პირების პირადი და ქონებრივი ინტერესების დასაცავად გარკვეული გარემოების (სადაზღვევო შემთხვევის) დადგომისას ამ პირთა მიერ გადახდილი შენატანებით (სადაზღვევო პრემიებით) ფორმირებული ფულადი ფონდებისა და სხვა წყაროების ხარჯზე (3).

 

 ამდენად, დაზღვევის მიზანია ფიზიკური და იურიდიული პირების პირადი და ქონებრივი ინტერესების დაცვა, ამ მიზნის გვერდის ავლა ხდება მაშინ, როდესაც მზღვეველი ადგენს პროვაიდერ კლინიკებს, რომლებშიც შეგიძლიათ მიიღოთ სამედიცინო მომსახურება მიუხედავად იმისა, რომ იქ არსებული კონკრეტული სამედიცინო დარგის თანამშრომლები შესაძლოა ნაკლებ კვალიფიციური  არიან არა-პროვაიდერში არსებულისგან განსხვავებით, ან თქვენ გსურთ კონკრეტული სამედიცინო მომსახურების სწორედ არა-პროვაიდერში და სხვა მომსახურების პროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში მიღება. ამასთან,  შესაძლოა სადაზღვევო კომპანიების პროვაიდერი კლინიკების  სამედიცინო მომსახურების ღირებულება გაცილებით აღემატებოდეს არა-პროვაიდერის  ტარიფებს და გიზოგავდეთ თქვენს წლიურ სადაზღვევო ლიმიტს. იმ მიზეზთა ჩამოთვლა, რის გამოც თქვენ კონკრეტულ შემთხვევაში გაწყობთ მიმართოთ არა-პროვაიდერ კლინიკას ვერ იქნება ამომწურავად ჩამოთვლილი.

 

თუ მაინც მიმართავთ არა-პროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებას, ხშირ შემთხვევაში, მზღვეველი უარს აცხადებს გაღებული ხარჯების ანაზღაურებაზე და მიუთითებს ხელშეკრულებას, რომელზეც თქვენ ხელი მოაწერეთ, თუმცა აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ხელშეკრულების გარკვეული პუნქტებიც შეიძლება კითხვის ნიშნის ქვეშ დადგეს, თუ ისინი აშკარად ეწინააღმდეგებიან პირის კანონიერ ინტერესებს. სანამ ხელშეკრულების სტანდარტულ პირობებზე გადავიდოდე, ყურადსაღებია საქართველოს კანონის „პაციენტთა უფლებების შესახებ“ მე–8 მუხლი, რომლის მიხედვითაც:  „პაციენტს უფლება აქვს აირჩიოს და ნებისმიერ დროს შეიცვალოს სამედიცინო მომსახურების გამწევი“. არავითარი კერძო დაწესებულება პაციენტს კანონით მისთვის მინიჭებულ უფლებას არ უნდა ართმევდეს (4).

 

სტანდარტული ხელშეკრულება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის მიხედვით განიმარტება, როგორც წესები, რომლებიც არ არის გათვალისწინებული კანონში და შემთავაზებლის საქმიანობის სპეციფიკას გამოხატავენ. ამგვარ წესებს კანონი პირდაპირ არ შეიცავს, მაგრამ მხარეს შეუძლია ისინი შეიტანოს სტანდარტულ პირობებში. ამასთან, იგულისხმება კანონის დისპოზიციური ნორმები, ვინაიდან ხელშეკრულების მონაწილეებს იმპერატიული ნორმების შეცვლა არ შეუძლიათ. სტანდარტული პირობები რაც მთავარია, არ წარმოადგენენ სამართლის ნორმებს, ვინაიდან მათი მიზანი კონკრეტულ პირთა შორის ურთიერთობის მოწესრიგებაა. აქვე უნდა აღინიშნოს ისიც, რომ სტანდარტული პირობები წინასწარ არის მომზადებული შემთავაზებლის, ჩვენს შემთხვევაში მზღვეველის მიერ, მასში აღნიშნულია დასადები ხელშეკრულების თითქმის ყველა პირობა, გარდა კონტრაჰენტის ვინაობისა . 

 

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსში მოცემულია დებულებები, რომლებიც სტანდარტულ პირობებში ჩართვის შემთხვევაშიც კი ბათილია (საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი მ. 347–348) , მაგრამ კანონმდებელი ყველა შემთხვევას ვერ გაითვალისწინებს და ამიტომაც შემუშავებულია 346–ე მუხლი, რომელიც ხელშეკრულების მხარეს: „ბათილია ხელშეკრულებათა სტანდარტული პირობა, მიუხედავად ხელშეკრულებაში მისი ჩართვისა, თუ იგი ნდობისა და კეთილსინდისიერების პრინციპების საწინააღმდეგოდ საზიანოა ხელშეკრულების მეორე მხარისათვის. ამასთან, მხედველობაში უნდა იქნეს მიღებული ის გარემოებები, რომელთა არსებობისას იქნა ეს პირობები ხელშეკრულებაში შეტანილი, მხარეთა ორმხრივი ინტერესების დაცვა და სხვა“. 

 

მეთოდოლოგია

 

სტატიის მიზნიდან გამომდინარე ჩატარებულია აღწერითი კვლევა, რომლის საფუძველს წარმოადგენს  სადაზღვევო საქმიანობის რეგულირების საკითხებზე არსებული ლიტერატურა, მათ შორის კვლევები,  პუბლიკაციები, გამოცემები, საერთაშორისო, სამეცნიერო და სამეცნიერო-პრაქტიკული კონფერენციების,  მასალები, სხვადასხვა კომპანიების  კვლევები და ანგარიშები (რაპორტები), ასევე ცნობილი გამოცემების, პერიოდული ბეჭდვითი გამოცემების სტატიები, ინტერნეტით მოძიებული მონაცემები. 

 

კვლევის საინფორმაციო ბაზას შეადგენენ: სადაზღვევო საქმიანობის სფეროში საქართველოს საკანონმდებლო აქტები, საქართველოს მთავრობის დადგენილებები.

 

მეორადი ინფორმაციის შესწავლის მეთოდით განხორციელდა  მეორეული მონაცემების დამუშავება, რომლის წყაროს წარმოადგენს საინფორმაციო მასალები (ინტერნეტ სტატიები და პუბლიკაციები).

 

შედეგები და შედეგების ინტერპრეტაცია: 

 

ჩატარებული კვლევის მიხედვით გაირკვა, რომ არ არსებობს იმპერატიული სამართლებრივი ნორმა, რომელიც აუკრძალავს მზღვეველს უარი უთხრას დაზღვეულს არაპროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში მიღებული მომსახურების ანაზღაურებაზე. თუმცა, სამოქალაქო კოდექსში მოცემულია სამართლებრივი ნორმა (მ. 348), რომელიც მნიშვნელოვანი კოზირია მომხმარებლისთვის საკუთარი კანონიერი უფლებების დაცვის თვალსაზრისით, ვინაიდან დაზღვევის ხელშეკრულების ის პუნქტი, რომელიც მზღვეველს აძლევს უფლებას, უარი უთხრას დაზღვეულს არა-პროვაიდერ კლინიკაში მიღებული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე აშკარად აზიანებს დაზღვეულის უფლებებს და არ ეყრდნობა კეთილსინდისიერების პრინციპს,შესაბამისად, ამგვარი პუნქტი ბათილად უნდა იქნას ცნობილი, რომლის უფლებაც მხოლოდ სასამართლოს გააჩნია.

 

დასკვნა და რეკომენდაციები:

 

დაზღვეულები იხდიან პრემიებს  ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობების მიხედვით, სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას კი ზოგი სადაზღვევო კომპანია უარს ამბობს ანაზღაურებაზე, ვინაიდან დაზღვეულებმა მიმართეს არაპროვაიდერ კლინიკას. დაზღვეულის უფლება, თავად აირჩიოს სამედიცინო მომსახურების გამწევი, არ უნდა იზღუდებოდეს მზღვეველის მიერ შემუშავებული ხელშეკრულებით.

 

 კანონმდებელმა მაქსიმალურად უნდა დაიცვას დაზღვეულთა ინტერესები და შეიმუშაოს იმპერატიული ნორმა, რომლის მიხედვითაც სადაზღვევო კომპანიებს აეკრძალებათ უარი თქვან არაპროვაიდერ კლინიკაში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. აუცილებელია მოცემული საკითხის სამართლებრივი რეგულირება, ვინაიდან იმპერატიული, სპეციალური ნორმების არ არსებობა მზღვეველი კომპანიების სასარგებლოდ მოქმედებს მხოლოდ.

 

საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურს საკონსულტაციო ფუნქცია აკისრია, არ ძალუძს კერძო დაზღვევის სფეროში წარმოშობილი პრობლემების გადაჭრა, შესაბამისად, დავის შემთხვევაში, თუ მხარეებს შორის ვერ შედგა მოლაპარაკება, წარმოშობილი დავის გადასაჭრელად მხოლოდ სასამართლო რჩება იმედად. თუ საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურს „მედიაციის სამსახურის“ მსგავსად ექნება უფლებამოსილება განიხილოს დაზღვევასთან დაკავშირებული დავები, ეს მნიშვნელოვანი ძვრა იქნება დაზღვეულთა უფლებების დაცვის თვალსაზრისით და მხარეებს თავიდან ააცილებს საქმეების სასამართლო წესით განხილვას.

 

 ბიბლიოგრაფია:

 

  1. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი
  2. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის კომენტარი
  3. საქართველოს კანონი „დაზღვევის შესახებ“
  4. საქართველოს კანონი „პაციენტთა უფლებების შესახებ“
  5. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის ანგარიში 2013 წ.  შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ოფიციალური ვებ–გვერდი http://www.moh.gov.ge/index.php?lang_id=GEO&sec_id=29&info_id=1295
  6. საერთაშორისო გამჭვირვალობა–საქართველოს კვლევა „ჯანმრთელობის დაზღვევა საქართველოში“.
Read 1606 times