Saturday, 16 December 2017

სამედიცინო დაწესებულებებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფის პრობლემები 

 

რუსუდან პატარიძე, გიორგი ფირცხალაიშვილი, თეიმურაზ ბარკალაია

 

 

აბსტრაქტი

შესავალი: ხარისხის მართვის სისტემის მეშვეობით ორგანიზაცია აკონტროლებს და მართავს საქმიანობებს, რომლებიც პირდაპირ ან ირიბად დაკავშირებულია მომხმარებლის მოთხოვნილებების დაკმაყოფილებასთან. ხარისხის მართვის სისტემა საშუალებას იძლევა ორგანიზაციას ჰქონდეს სისტემური მიდგომა თავისი მიზნების მისაღწევად, ხელი შეუწყოს სერვისების ხარისხის ამაღლებას და გაუმჯობესებას. კვლევის მიზანს წარმოადგენდა სამედიცინო დაწესებულებებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფის მხრივ არსებული პრობლემების გამოვლენა და მათი ანალიზი. მეთოდოლოგია: კვლევისთვის გამოყენებული იქნა თვისებრივი კომპონენტი, რაც გულისხმობდა სამედიცინო მომსახურების ხარისის უზრუნველყოფასთან დაკავშირებულ საკითხებზე ექსპერტების მოსაზრებების იდენტიფიცირებას. ჩატარდა ფოკუსური ჯგუფის დისკუსიები და ჩაღრმავებული ინტერვიუ სამედიცინო დაწესებულებების წარმომადგენლებთან. შედეგები, დასკვნა: კვლევის შედეგად დადგინდა, რომ სამედიცინო დაწესებულებებში, ძირითადად, გამონაკლისების გარდა, ხარისხის მართვის სისტემა არ არის უწყვეტი პროცესი და ასოცირდება მხოლოდ დოკუმენტაციის არსებულ მარეგულირებელ კანონმდებლობასთან თანხვედრასთან და არა თავად პროცესთან, რომელიც უნდა იყოს მართვადი, უწყვეტი, და უზრუნველყოფდეს სამედიცინო მომსახურების გაუმჯობესებას. სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს გარდა, სამედიცინო დაწესებულებებში ხარისხის მართვის რაიმე სხვა მარეგულირებელი მექანიზმი არ არსებობს. კვლევის შედეგად გამოვლენილი პრობლემები საჭიროებს ჯანდაცვის სისტემის შესაბამისი ორგანოების, როგორც სახელმწიფო დონეზე, ასევე სამედიცინო დაწესებულებების დონეზე შესაბამის რეაგირებას. მიზანშეწონილია სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მართვის ერთიანი, უნიფიცირებული სისტემის შექმნა, რომელიც შესაბამისობაში იქნება ხარისხის მართვის მარეგულირებელ კანონმდებლობასთან.   

 

ძირითადი საძიებო სიტყვები: სამედიცინო მომსახურების ხარისხი, ხარისხის მართვა

 

შესავალი

ხარისხის მართვის სისტემის მეშვეობით ორგანიზაცია აკონტროლებს და მართავს საქმიანობებს, რომლებიც პირდაპირ ან ირიბად დაკავშირებულია მომხმარებლის მოთხოვნილებების დაკმაყოფილებასთან. ხარისხის მართვის სისტემა საშუალებას იძლევა ორგანიზაციას ჰქონდეს სისტემური მიდგომა თავისი მიზნების მისაღწევად, ხელი შეუწყოს სერვისების ხარისხის ამაღლებას და გაუმჯობესებას. (Steele 2010, 15). სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მართვა, თანამედროვე პროფესიული ცოდნის საშუალებით, ზრდის ჯანდაცვის სერვისების სასურველი შედეგების მიღწევის ალბათობას (Institute of Medicine, 1999). (სასანია ი,  სალექციო მასალა)

 

სამედიცინო დაწესებულებაში ხარისხის მართვის გამართული სისტემა გულისხმობს უსაფრთხო, ეფექტურ, პაციენტზე ორიენტირებულ სამედიცინო მომსახურებას, რომელიც პასუხობს პაციენტის მოთხოვნილებებს. (სასანია ი, სალექციო მასალა). მაღალი ხარისხის სამედიცინო მომსახურებისთვის საჭიროა სწორი ქმედებები (რა?), სწორ პიროვნებებზე (ვის?), სწორ დროს (როდის?) და სწორი ქმედებები პირველივე ჩარევისას (Department of Health UK, 1997), ამ ყველაფერს კი უზრუნველყოფს გამართული ხარისხის მართვის სისტემა. იგი წარმოადგენს ორგანიზაციის მიზნებისადმი უფრო სისტემური მიდგომის საშუალებას (Steele, 2010).

 

მაღალი ხარისხის ჯანდაცვის პოლიტიკის საფუძვლებია:

 

  • პაციენტზე ორიენტირებული მომსახურება; 
  • ადეკვატური ხელმისაწვდომობა; 
  • ადეკვატური სამეცნიერო ცოდნა; 
  • კომპეტენტური ჯანდაცვის მიმწოდებლები; 
  • სამედიცინო და ფინანსური გადაწყვეტილებების გამიჯვნა; 
  • ჯანდაცვის სისტემის სწორი ორგანიზაცია (ეფექტურობა, ეფექტიანობა, სწორი საკანონმდებლო უზრუნველყოფა).

 

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესება მიიღწევა მუდმივი მონიტორინგითა და სხვადასხვა პროგრამების უწყვეტი მიმდინარეობით. თავისთავად ცხადია, ყველა ეს მოქმედება უნდა ეფუძნებოდნენ ქვეყანაში მოქმედ კანონმდებლობას და ჯანდაცვის პოლიტიკას, ეთიკის ნორმებსა და სამედიცინო დეონტოლოგიის პრინციპებს.

 

ჯანდაცვის სისტემაში მარეგულირებელი ორგანო, რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის კონტროლს, არის „სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო“. აქვე აღსანიშნავია, რომ 2012 წლის 12 სექტემბერს, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის მიერ გამოიცა ბრძანება №01-63/ნ - სტაციონარულ სამედიცინო დაწესებულებაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების და პაციენტთა უსაფრთხოების უზრუნველყოფის შეფასების შიდა სისტემის ფუნქციონირების შესახებ, რომელიც არეგულირებს სამედიცინო დაწესებულებებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მართვის პროცესს. ასევე, უზრუნველყოფს პაციენტთა უსაფრთხოებასა და მათ მოთხოვნებთან სამედიცინო მომსახურების ხარისხის თანხვედრას და შედეგების გაუმჯობესებას. 

 

კვლევის მიზანს წარმოადგენდა სამედიცინო დაწესებულებებში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის უზრუნველყოფის მხრივ არსებული პრობლემების გამოვლენა და მათი ანალიზი.

 

მეთოდოლოგია

კვლევის თეორიულ საფუძველს წარმოადგენს სამედიცინო დაწესებულების ხარისის შეფასებასა და უზრუნველყოფასთან დაკავშირებული ქართული და უცხოური ლიტერატურის, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მეთოდური და ნორმატიული მასალების, სამედიცინო სტატისტიკისა და ავადობის კონტროლის ეროვნული ცენტრის, საქართველოს სტატისტიკის ეროვნული სამსახურის მასალების გაცნობა.

 

კვლევა მოიცავდა თვისებრივ კომპონენტს. თვისებრივი კვლევა გულისხმობდა სამედიცინო დაწესებულების ხარისის შეფასებასა და უზრუნველყოფასთან დაკავშირებულ საკითხებზე ექსპერტების მოსაზრებების იდენტიფიცირებას. თვისებრივი კომპონენტის ფარგლებში ჩატარდა ფოკუსური ჯგუფის დისკუსიები და ჩაღრმავებული ინტერვიუ სამედიცინო დაწესებულებების წარმომადგენლებთან. თვისებრივი კომპონენტის ფარგლებში განხორციელდა 1 ფოკუსური ჯგუფი 2014 წლის აპრილში, თბილისში. ფოკუსური ჯგუფის ხანგრძლივობა იყო 2-2.5 საათი, ხოლო ჩაღრმავებული ინტერვიუს ხანგრძლივობა - დაახლოებით 1  საათი. 

 

გეგმით კველევაში მონაწილეობა უნდა მიეღო 8 კლინიკას. მათგან კვლევაში მნაწილეობა მიიღეს შემდეგმა კლინიკებმა:

 

  • ავერსი კლინიკა (თბილისი, ვაჟა ფშაველას 27ბ, ალ. ყაზბეგის 16);
  • უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური) (თბილისი, ლისის ტბის მიმდებარე ტერიტორია N4);
  • წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო (თბილისი, ლუბლიანას ქ. № 21);
  • შპს „მედიქალ პარკი საქართველო“ (თბილისი, ფალიაშვილის № 85).

 

სამედიცინო დაწესებულებების მიერ კვლევაში მონაწილეობაზე უარი განპირობებული იყო გარკვეული მიზეზებით, მათ შორის აღსანიშნავია: კლინიკის რეორგანიზაციის პროცესი.

 

ჩვენ მიერ შერჩეულ იქნა ერთ-ერთი კლინიკა, რომელიც სარგებლობს საერთაშორისო ხარისხის მართვის სისტემით, როგორიც არის ISO 9001, რამაც მოგვცა საშუალება საერთაშორისო ხარისხის სტანდარტების მქონე სამედიცინო დაწესებულების ხარისხის მართვის სამსახურის ფუნქციები და მოვალეობები შეგვედარება სხვა კლინიკებთან. 

 

შედეგები

 

კვლევაში მონაწილე სამედიცინო დაწესებულებები არის მულტიპროფილური, ამბულატორიული და სტაციონარული სერვისებით. დასაქმებულების რაოდენობა საშუალოდ რამდენიმე ასეული ადამიანია. ამ ოთხი კლინიკიდან სამი კლინიკა კერძო საკუთრებაშია, ხოლო უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური) წარმოადგენს სახელმწიფო საკუთრებას. 

 

ცხრილი: სამედიცინო დაწესებულებების მუშაკების განაწილება

დიაგრამა № 1 სამედიცინო დაწესებულებების მუშაკების განაწილება

სამედიცინო დაწესებულების ხარისხის უზრუნველყოფის სისტემის შესაფასებლად გამოყენებულ იქნა შემდეგი კრიტერიუმები:

  • ჰოსპიტლების მართვის საინფორმაციო სისტემის მდგომარეობა;
  • ხარისხის მართვის სისტემის არსებობა (ხარისხის კომიტეტი);
  • შიდაჰოსპიტალური ინფექციები და გართულებები;
  • სიკვდილიანობის მაჩვენებელი;
  • პაციენტებისა და პერსონალის კმაყოფილება;
  • სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაცია;
  • მოცდის დრო, დროული ადექვატური ჩარევა; 
  • შესყიდვების პროცედურები;
  • საზოგადოებასთან ურთიერთობა;
  • სანიტარულ-ეპიდემიოლოგიური ნორმები;
  • ლაბორატორიის მართვის სტანდარტები;
  • ხარისხობრივი სტატისტიკური მაჩვენებლები/ინდიკატორები.

 

ჰოსპიტლების მართვის შიდა საინფორმაციო სისტემა

კვლევაში მონაწილე 4 კლინიკიდან სამს: ავერსის კლინიკას, უნივერსალური სამედიცინო ცენტრს (ონკოლოგიური), წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფოს გააჩნია საავადმყოფოს მართვის საინფორმაციო სისტემა. ამ სისტემით ხდება პაციენტის ისტორიის ელექტრონული სახით წარმოება, მართვა და შენახვა. მკურნალი ექიმი ავსებს პაციენტის ისტორიას და ინახავს მას. ამის შემდეგ ისტორიასთან წვდომა აქვს მხოლოდ მას და ტექნიკურ სამსახურს, რაც უზრუნველყოფს საინფორმაციო ბაზის კონფიდენციალურობასა და დაცვას. ყველა კომპიუტერი, რომელიც არის კლინიკის სარგებლობაში, დაცულია ინდივიდუალური მომხმარებლის სახელითა და პაროლებით, რაც ამ სისტემას და ინფორმაციას მაქსიმალურად დაცულსა და უსაფრთხოს ხდის.

 

მედიქალ პარკ საქართველოს და მის მართვაში არსებულ კლინიკებს არ აქვთ მართვის საინფორმაციო სისტემა, რის გამოც ინფორმაცია დაცულია მხოლოდ საქაღალდე მატარებლებით.

 

ხარისხის მართვის სისტემა (ხარისხის კომიტეტი)

 

რაც შეეხება ხარისხის მართვის სისტემას, ფორმალურად ოთხივე კლინიკაში ფუნქციონირებს. მათ გააჩნიათ ხარისხის მართვის კომიტეტი ან ხარისხის მართვის საბჭო. ამ კლინიკებიდან მხოლოდ ავერსის კლინიკა იყენებს ხარისხის მარეგულირებელ სტანდარტებს, როგორიცაა ISO. კლინიკას 2012 წლიდან მიენიჭა საერთაშორისო სერთიფიკატი ISO 9001:2008.

 

ხარისხის კომიტეტების ფუნქციები და მოვალეობები ამ კლინიკებში სხვადასხვა გზით წარიმართება: წმინდა მიქაელ მთავარნაგელოზის სახელობის კლინიკაში ხარისხის მართვის კომიტეტი დაკავებულია მხოლოდ სამედიცინო დოკუმენტაციის კონტროლით და მათ შესაბამისობის დადგენით არსებულ კანონმდებლობასთან, ასევე, ხარისხის მართვის ერთ-ერთი ასპექტია სამედიცინო პერსონალის საქმიანობის სამედიცინო-ეთიკურ მხარეზე ორიენტაცია. ხარისხის კომიტეტის შემადგენლობაში შედიან: კომისიის ხელმძღვანელი - ექიმი ქირურგი; თერაპიული დეპარტამენტის უფროსი - ექიმი ტოქსიკოლოგი; ექიმი ნეიროქირურგი; ექიმი რეანიმატოლოგი; ეკონომიკური სამსახურის უფროსი.

 

რადიკალურად განსხვავებულია ავერსის კლინიკის ხარისხის მართვის სამსახური, რომელიც განიხილავს კლინიკაში არსებულ ყველა პრობლემას და მათი მოგვარების გზებს. ავერსის კლინიკაში ხარისხის გაგება უფრო მასშტაბურია და ფოკუსირებულია არა მხოლოდ მკურნალობის მაღალ ხარისხზე, არამედ სხვა თანმხლებ წვრილმან მოვლენებზეც. ისინი ორიენტირებულნი არიან პაციენტის მაქსიმალურ კმაყოფილებაზე, რაც, ასევე, კარგად ჩანს ხარისხის საბჭოს კომპლექტაციაში: გენერალური დირექტორი; ხარისხის მენეჯერი; პროცესის მფლობელები (კლინიკური დირექტორი), HR, კადრების შერჩევისა და ტრეინინგ მენეჯერი, ეპიდემიოლოგი, კლინიკის უფროსი მედდა, მიმღებ-სარეგისტრაციო, ლაბორატორიული, სანიტარული, სამეურნეო და სამედიცინო ტექნიკისა და ტექნოლოგიების სამსახურების უფროსები, IT მენეჯერი, სადაზღვევო კომპანიებთან ურთიერთობის მენეჯერი, ეკონომიკური სამსახურის სპეციალისტი, იურისტი, მთავარი ბუღალტერი და გენერალური დირექტორის თანაშემწე.

 

უნივერსალურ სამედიცინო ცენტრში ხარისხის სამსახური დაკომპლექტებულია შემდეგნაირად: სამედიცინო ხელმძღვანელი; ხარისხის მართვის სამსახურის ხელმძღვანელი; ხარისხის მართვის სპეციალისტი; მთავარი ექთანი; რამოდენიმე დეპარტამენტის ხელმძღვანელი; ეპიდემიოლოგი; უფროსი ექთანი; ექიმები. მათი ფუნქციონირება შემოიფარგლება 2012 წლის 12 სექტემბრის ბრძანება N 01-63/ნ-ის „სტაციონარულ სამედიცინო დაწესებულებაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების და პაციენტთა უსაფრთხოების უზრუნველყოფის შეფასების შიდა სისტემის ფუქციონირების შესახებ“ მოთხოვნებით. ხარისხის სამსახურში არის სურვილი, ხარისხის კანტროლის მასშტაბის გაზრდისა და გაუმჯობესებისა, მაგრამ ეს ყველაფერი დაკავშირებულია კოლოსალურ თანხებთან, რომელიც მათ ამ ეტაპზე არ გააჩნიათ.

 

„მედიქალ პარკ საქართველოს“ და მის ქსელში არსებული კლინიკების ხარისხის მართვის კომიტეტი დაკომპლექტებულია სტანდარტულად და რაიმე განსაკუთრებულ ფუნქცია მოვალეობებს არ ასრულებს.

 

ყველა რესპოდენტ კლინიკაში ხარისხის მართვა არის ტოპ-მენეჯმენტის დონეზე.

 

შიდაჰოსპიტალური ინფექციები და გართულებები

 

შიდაჰოსპიტალური ინფექციები და გართულებები ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ასპექტია კლინიკის ხარისხიანი ფუნქციონირებისთვის. ეს საკითხი, ასევე, მოიცავს დეზინფექცია/სტერილიზაციას. ISO სტანდარტების მიღებამ ავერსის კლინიკაში შიდაჰოსპიტალური ინფექციებისა და გართულებების კონტროლი მაღალ დონეზე განავითარა, რაც გამოიხატება იმაში, რომ კლინიკის სტაციონარულ განყოფილებაში (საოპერაციო დარბაზები, ინტენსიური და რეანიმაციული განყოფილებები, პალატები), აგრეთვე, ცენტრალურ სასტერილიზაციოში, სისტემატურად ტარდება სხვადასხვა ჩამონარეცხების (მათ შორის პერსონალის ხელებიდან) ბაქტერიოლოგიური კონტროლი. ასევე, ინდიკატორებით მოწმდება სხვადასხვა სტერილური მასალის შესაბამისობა. ავტოკლავირების სისტემა საშუალებას იძლევა შემოწმდეს სტერილიზაციის დროს არსებული პარამეტრები. შეუსაბამობის აღმოჩენის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ მოხდება სათანადო რეაგირება ეპიდემიოლოგისა და ლაბორატორიული სამსახურის უფროსის მიერ. 

 

უნივერსალურ სამედიცინო ცენტრში შიდაჰოსპიტალური ინფექციებისა და გართულებების კონტროლი ხდება ინფექციური კონტროლის ეროვნული გაიდლაინის მიხედვით, ეპიდემიოლოგის, მკურნალი ექიმის და ინფექციური კონტროლის კომიტეტის მიერ.

 

მედიქალ პარკ საქართველოს შიდაჰოსპიტალური ინფექციებისა და გართულებების კონტროლისთვის აქვს გაწერილი შიდაკლინიკური პროტოკოლები. 

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის კლინიკაში შიდაჰოსპიტალური ინფექციები შემდეგი სახით კონტროლდება: ბაქტერიოლოგიური კვლევა; დეზინფექცია; ანტისეპტიური ხსნარებით დამუშავება; ეპიდ.კონტროლი - ეპიდემიოლოგისა და ინფექციონისტის მიერ; დერატიზაცია.

 

ოთხივე კლინიკაში შიდაჰოსპიტალურ ინფექციებსა და გართულებებს ყურადღება ექცევა, მაგრამ განსხვავებულია პროცესი და მექანიზმები.

 

სიკვდილობის შემსწავლელი კომიტეტი

 

სიკვდილობის შემსწავლელი კომიტეტი ოთხივე კლინიკაში ფუნქციონირებს. მათი მუშაობის პროცესი რადიკალურად არ განსხვავდება ერთმანეთისგან, ყოველი მათგანი შეისწავლის ლეტალურ შემთხვევებს. 

 

განსხვავებულია კომიტეტების კომპლექტაცია:

ავერსის კლინიკა: გენერალური დირექტორი, კლინიკური დირექტორი, ხარისხის მენეჯერი, ენდოვასკულარული მედიცინისა და სისხლძარღვთა ქირურგიის სამსახურის უფროსი, რადიოლოგიური სამსახურის უფროსი, ექიმი პათოლოგ-ანატომი, გენერალური დირექტორის თანაშემწე.

 

უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი(ონკოლოგიური): კომიტეტს ჰყავს მუდმივი თავმჯდომარე და მდივანი, დანარჩენი წევრები - განსახილველი შემთხვევიდან გამომდინარე, შესაბამისი პროფილის ექიმები.

 

შპს მედიქალ პარკი საქართველო: შეფასება ხდება სათავო ოფისის დონეზე.

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო: ყველა სამსახურის უფროსი, კლინიკური დირექტორი და მომხსენებელია მკურნალი ექიმი.

 

ავერსისა და ონკოლოგიური კლინიკების სიკვდილობის შემსწავლელი კომიტეტები ლეტალურ შემთხვევებთან ერთად, ასევე, განიხილავენ გართულებებს, მის მიზეზებსა და ჩატარებული მკურნალობის ადეკვატურობას. ხოლო მედიქალ პარკი საქართველო და მისი ქსელის კლინიკები ლეტალურ შემთხევებს განიხილავენ მხოლოდ მენეჯმენტის დონეზე, რაც, ხშირ შემთხვევაში, არ აძლევს კლინიკას ზუსტი მიზეზის გამოვლენის საშუალებას, მისი კომპლექტაციიდან გამომდინარე. ეს კი უარყოფითად აისახება კლინიკის სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე.

 

პაციენტებისა და პერსონალის კმაყოფილება

 

პაციენტის კმაყოფილება პირდაპირ განსაზღვრავს სამედიცინო დაწესებულების მომსახურების ხარისხს. აქედან გამომდინარე პაციენტის კმაყოფილებისა თუ უკმაყოფილების გამოვლენა მნიშვნელოვანია ხარისხის სამსახურის გამართული მუშაობისთვის.

 

ავერსის კლინიკაში პრიორიტეტულია პაციენტის კმაყოფილება. ისინი კმაყოფილებას აფასებენ რამოდენიმე სახის კითხვარით, იქნება ეს ISO სტანდარტების მიხედვით შედგენილი კითხვარები, თუ „პაციენტთა შთაბეჭდილების ბარათი“. გამოთქმულ შენიშვნაზე ყოველთვის ახდენენ სათანადო რეაგირებას.

 

„კლინიკის ადმინისტრაცია სისტემატურად ზრუნავს იმაზე, რომ პაციენტებს შესთავაზოს მაღალი ხარისხის სამედიცინო მომსახურება: კვალიფიციური კადრი, უახლესი სამედიცინო ტექნიკა და ტექნოლოგიები, სასიამოვნო და უსაფრთხო გარემო და ა.შ.“ აცხადებს ავერსის კლინიკის ხარისხის კონტროლის და მართვის სამსახურის უფროსი სპეციალისტი ნინო ბუზარიაშვილი.

 

დანარჩენი სამი კლინიკა პაციენტების კმაყოფილებას აფასებს ვერბალური გამოკითხვით, რაც არ არის ეფექტური, ვინაიდან ანონიმური გამოკითხვისას ვიღებთ უფრო მეტ ინფორმაციას, ვიდრე პირისპირი გამოკითხვით. რაც შეეხება, პაციენტის კმაყოფილების ზრდას, ამ კლინიკებისთვის მეორე ხარისხოვანია.

 

პერსონალის კმაყოფილებასა და მოტივაციაზე ზრუნვა მნიშვნელოვანია კლინიკისთვის. ჩამოთვლილი კლინიკები პერსონალის კმაყოფილების და მოტივაციის ამაღლებას, ძირითადად, ფინანსური მოტივატორების საშუალებით ცდილობენ. გარდა ამისა, ავერსის კლინიკა, წელიწადში ერთხელ, შემაჯამებელ საღამოზე, წარმატებულ თანამშრომლებს აჯილდოვებს ფულადი პრიზებით, სამოგზაურო ტურებით და სხვა.

 

პერსონალის კვალიფიკაციის ამაღლება

 

კონკურენტულ ბაზარზე კლინიკის ეფექტური მუშაობისთვის მნიშვნელოვანია, როგორც უახლესი ტექნოლოგიები, ასევე, პერსონალის მაღალი და პროგრესირებადი კვალიფიკაცია. 

 

ავერსის კლინიკის მენეჯმენტი თავისი პერსონალის კვალიფიკაციის ამაღლებაზეა ფოკუსირებული. ტარდება ტრეინინგები ჰოსპიტალის შიგნით ტრეინინგ - მენეჯერის გადაწყვეტილებისამებრ. პერსონალი ესწრება სხვადასხვა კონფერენციებს და ხდება გამოცდილების გაზიარება, მათ აქვთ შესაძლებლობა აითვისონ ახალი ტექნოლოგიები ევროპისა და ამერიკის წამყვან კლინიკებში, რაც დაფინანსებულია კლინიკის მიერ. ასევე ტარდება მასტერ-კლასები სხვადასხვა წამყვანი კლინიკებიდან მოწვეული სპეციალისტების მიერ.

 

უნივერსალ სამედიცინო ცენტრში ტრეინინგებსა და პერსონალის კვალიფიკაციის ამღლებაზე მაქსიმალურად ზრუნავენ, მაგრამ ეს ყველაფერი დაკავშირებულია ფინანსებთან, რისი პრობლემაც ამჟამად დგას კლინიკაში - არასაკმარისი ფულადი რესურსი. მიუხედავად ამისა, სანიტრებსა და ექთნებს უტარდებათ შიდა სწავლება, ასევე, დაგეგმილია ექთნებისთვის, ივლისის თვეში, სწავლების ჩატარება მოწვეული სპეციალისტის მიერ. 

 

მედიქალ პარკი საქართველოს კლინიკაში ტრეინინგები გაწერილია გეგმის მიხედვით. როგორც სხვაგან, აქაც ტარდება ტრეინინგები, ექიმები დადიან კონფრენციებსა და მასტერკლასებზე.

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის კლინიკაში, ექიმებს აქვთ მაქსიმალური ხელშეწყობა, იქნება ეს ფინანსური თუ სხვა, რათა აიმაღლონ კვალიფიკაცია, გაიარონ ტრეინინგები, გაეცნონ ახალ ტექნოლოგიებს და ა.შ.   

 

მოცდის დრო

 

პაციენტის კმაყოფილებაზე საგრძნობლად აისახება მოცდის დრო, ამიტომ საჭიროა მისი სწორად მართვა.

 

ავერსის კლინიკა: კლინიკაში არსებობს ოპერაციების ყოველდღიური განრიგი, რომელიც გეგმიური ოპერაციების დროს წინასწარ ივსება. გადაუდებელი ოპერაციული ჩარევა წინასწარ ვერ დაიგეგმება. კონტროლდება დრო პაციენტის შემოსვლიდან ოპერაციულ ჩარევამდე და სამედიცინო მომსახურების ალგორითმი. სამედინო მომსახურების დროული და ადექვატური ჩარევის მახასიათებლებია: არსებული სამედიცინო პროტოკოლის მონაცემთა გათვალისწინება, დაავადების გამოსავალი, პაციენტის კმაყოფილება.

 

უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური): დაწესებულების ონკოლოგიური პროფილიდან გამომდინარე, გეგმიურ ჩარევებზე ექიმი საოპერაციოდ ფორმა N100-ში იძლევა სასწრაფო დაყოვნებული ჩარევის რეკომენდაციას. პაციენტების მოცდის დრო, ძირითადად, განისაზღვრება დამფინანსებლის მიერ (საყოველთაო დაზღვევა, სადაზღვევო კომპანიები) დაახლოებით  5 დღის ფარგლებში.  ჰოსპიტალიზაცია ხდება საგარანტიო წერილების წარმოდგენის დღეს ან მეორე დღეს. ოპერაციების გადადების რამოდენიმე შემთხვევა მოხდა მხოლოდ პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე (წინასაოპერაციო კვლევების შედეგები, ტემპერატურის უეცარი მატება და სხვა). გეგმიური ამბულატორიული მომსახურება - ქიმიოთერაპია, სხივური თერაპია - მიმდინარეობს წინასწარი ჩაწერით.  ექიმთან კონსულტაციისა და კვლევების მიზნით მოსული პაციენტების ნაკადს მართავს რეგისტრატურის სამსახური, წინასწარ ჩასაწერად მოქმედებს ცხელი ხაზი. 

 

ყველა ქირურგიული შემთხვევა წინასწარ განიხილება დილის კონფერენციაზე., მძიმე შემთხვევები წინასწარ განიხილება სამედიცინო საბჭოს მიერ კონსილიუმის სახით, ყოველი ქირურგიული ჩარევის შემდეგ, ყოველდღიურად, ხდება სამედიცინო დირექტორის, ქირურგიული სამსახურის ხელმძღვანელის, ინტენსიური თერაპიის, შესაბამისი ქირურგიული დეპარტამენტების ხელმძღვანელებისა და წამყვანი სპეციალისტების შემოვლა. ინტენსიური თერაპიიდან განყოფილებაში გადაყვანის შემდეგ, მკურნალ ექიმთან ერთად, პაციენტის მდგომარეობას მეთვალყურეობას უწევს დეპარტამენტის ხელმძღვანელი და ქირურგიული სამსახურის ხელმძღვანელი. საჭიროების დროს ინიშნება კონსილიუმი. პალიატიური ზრუნვის, სხივური და ქიმიოთერაპიის დეპარტამენტებში ხდება პაციენტების გარჩევა, წამყვანი სპეციალისტების შემოვლები. პაციენტისათვის ონკოლოგიური კლინიკური ჯგუფის დადგენა და მკურნალობის მეთოდების განსაზღვრა, საჭიროების შემთხვევაში, ხდება კომისიურად ონკოქირურგის, ქიმიოთერაპევტის,  სხივური თერაპიის, პალიატიური ზრუნვის სპეციალისტების მიერ.

 

შპს მედიქალ პარკი საქართველო: სამედიცინო დაწესებულებაში მოცდის დრო არ კონტროლდება. ხოლო დროული და ადეკვატური სამედიცინო ჩარევა ხდება შეტყობინების მიხედვით.

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის  მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო: მოცდის დრო კონტროლდება ექიმებთან შეთანხმებით, წინასწარი ჩაწერით. დროული და ადეკვატური სამედიცინო ჩარევა კი კონტროლდება გადაუდებელი დახმარების სამსახურში პაციენტის მდგომარეობის გათვალისწინებით, გაიდლაინების თანახმად, განყოფილების უფროსის და მორიგე ექიმის მიერ.

 

შესყიდვების რეგულირება

 

ავერსის კლინიკა: კლინიკაში არსებობს სატენდერო კომისია და იგი აცხადებს ტენდერს 5000 ლარზე მეტი ღირებულების საქონლის/ მომსახურების ან 10000 ლარზე მეტი ღირებულების სამშენებლო სამუშაოების შესყიდვის შემთხვევაში. მასალების შესყიდვისთვის ხორციელდება სატენდერო პირობების გათვალისწინება. სუბკონტრაქტორებისგან მოთხოვნილია სერთიფიკატები და ლიცენზიები. შესყიდული მასალების აღრიცხვა ხორციელდება როგორც თანხობრივად, ასევე, რაოდენობრივად. გარდა შიდა პროგრამებისა, შესყიდული მასალები, ასევე, შემოსავლების სამსახურის მიერ შემუშავებულ ვებ-გვერდზე ფიქსირდება.

 

უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური): კლინიკაში არსებობს სატენდერო კომისია, რომელიც მუშაობს შესყიდვების შესახებ კანონმდებლობის შესაბამისად. მასალების შესყიდვისთვის არსებობს მკაცრად გაწერილი პროცედურა. სუბკონტრაქტორებისგან მოითხოვება სერთიფიკატები და ლიცენზიები. შესყიდვების კონტროლს ახორციელბს ბიზნესის განვითარების, შესყიდვების სამსახური, ფინანსური, ტექნიკური სამსახურები.

 

შპს მედიქალ პარკი საქართველო: სამედიცინო დაწესებულებაში ხარჯთეფექტურობის მისაღწევად ხდება შესყიდვების და ხარჯების სტანდარტიზაცია და ფასთა კვოტირება. მასალების შესყიდვის კონტროლისთვის არსებობს გაწერილი პროცედურები და სუბკონტრაქტორებისგან ითხოვენ სერტიფიკატებს და ლიცენზიებს. მიღება - ჩაბარება კონტროლდება შესაბამისი ჟურნალის საშუალებით (აღწერით).

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის  მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო: ხარჯთეფექტურობის მისაღწევად იყენებენ შიდა ტენდერებს. მასალების შესყიდვისთვის გაწერილია პროცედურები. სერთიფიკატები და ლიცენზიები მოთხოვნილია სუბკონტრაქტორებისგან. მიღება-ჩაბარება კონტროლდება, კონკრეტული სამსახურის მიერ, იმის მიხედვით, თუ რა მასალის შესყიდვა ხორციელდება.

 

საზოგადოებასთან ურთიერთობა

 

ავერსის კლინიკა: საზოგადოებასთან ურთიერთობა და ინფორმაციის მიწოდება ხდება ყველა სახის მედია ინსტრუმენტის გამოყენებით, იქნება ეს ბეჭდური თუ ტელე-რადიო მაუწყებლობის საშუალებები. რეგიონების ცენტრალურ ადგილებში, ასევე, აქტიურად იყენებენ  რეკლამას ბანერებზე.

 

უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური): მუშაობს საზოგადოებასთან ურთიერთობის მენეჯერი, ჩართულია სოციალურ ქსელში, გახსნილია ვებ გვერდი, ხდება საინფორმაციო ბუკლეტების დამზადება, აქციების შესახებ ტელევიზიით ინფორმირება.

 

შპს მედიქალ პარკი საქართველო:  ძირითადად ორიენტირებულია ინფორმაციის გავრცელებასა და აქციებზე.

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის  მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო: სხვადასხვა ჟურნალებთან, ტელევიზიებთან და ვებ-გვერდებთან თანამშრომლობა.

 

სანიტარულ-ეპიდემიოლოგიური ნორმები

 

სანიტარულ და ეპიდემიოლოგიურ ნორმებს ოთხივე კლინიკაში აკონტროლებს ეპიდემიოლოგიური სამსახური. ასევე ნაწილობრივ ჩართულია ხარისხის სამსახური.

 

ლაბორატორიის სტანდარტები

 

ავერსის კლინიკა: ლაბორატორიას ჰყავს სამსახურის უფროსი და ლაბორატორიული სამსახურის ხარისხის მენეჯერი, რომლებიც უზრუნველყოფენ როგორც შიდა, ასევე გარე კონტროლის განხორციელებას ISO-სტანდარტების მიხედვით

 

უნივერსალური სამედიცინო ცენტრი (ონკოლოგიური): კლინიკა აღჭურვილია უახლესი მაღალი კლასის დახურული ანალიზატორებით, მწარმოებლის ინსტრუქციის შესაბამისად ხდება კალიბრაცია. რამოდენიმეჯერ მოხდა ლაბორატორიული კვლევის ხარისხის გარე კონტროლი - მასალა გაიგზავნა ინგლისში.

 

შპს მედიქალ პარკი საქართველო:  ლაბორატორიის სტანდარტები კონტროლდება სათავო ოფისიდან.

 

წმინდა მიქაელ მთავარანგელოზის სახელობის  მრავალპროფილიანი კლინიკური საავადმყოფო: სტანდარტები იგზავნება გერმანიაში და იქიდან მიღებული რეკომენდაციის თანახმად მოქმედებენ.

 

ხარისხის სტატისტიკური მაჩვენებლები/ინდიკატორები

 

სტატისტიკას/ინდიკატორებს კლინიკის მუშაობაში დიდი ყურადღება უნდა დაეთმოს. სტატისტიკური ინფორმაციის დახმარებით შესაძლებელია შედეგების ერთმანეთთან შედარება და სუსტი მხარეების გამოვლენა. ოთხივე კლინიკაში მუშაობს სტატისტიკის სამსახური, ისინი ითვლიან იმ ინფორმაციას, რაც საჭიროა სტატისტიკის ეროვნული სამსახურისთვის. გარდა ამისა, ავერსის კლინიკაში ხდება სხვა ინდიკატორების დათვლაც, რომელსაც მათ ISO სტანდარტები ავალდებულებს. ხდება ამ ინფორმაციის შედარება, წინა წლის მონაცემებთან. ასევე, ონკოლოგიურ საავადმყოფოში დიდი ყურადღება ექცევა სტატისტიკურ მონაცემებს.

 

დასკვნა და რეკომენდაციები

 

კვლევის შედეგად, სამედიცინო დაწესებულებებში ხარისხის მართვის პროცესთან მიმართებაში მივიღეთ არაერთგვაროვანი სურათი. ძირითადად, გამონაკლისების გარდა (ავერსის კლინიკა), ერთადერთი ორგანო, რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო დაწესებულების სამედიცინო მომსახურების ხარისხის კონტროლს, არის სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო. სააგენტოს გარდა, სამედიცინო დაწესებულებებში ხარისხის მართვის რაიმე სხვა მარეგულირებელი მექანიზმი არ არსებობს. 

 

კვლევის შედეგად დადგინდა, რომ ძირითადად, ხარისხის მართვა ასოცირდება მხოლოდ დოკუმენტაციის არსებულ მარეგულირებელ კანონმდებლობასთან თანხვედრასთან და არა თავად პროცესთან, რომელიც უნდა იყოს მართვადი, უწყვეტი, და უზრუნველყოფდეს სამედიცინო მომსახურების გაუმჯობესებას.

 

ძირითად შემთხვევებში (ზოგჯერ საერთოდ არ არსებობს), ჰოსპიტლების მართვის შიდა საინფორმაციო სისტემა არ არის სრულყოფილი, საჭიროებს დახვეწას და სრულყოფას, ან საერთოდ ჩანასახის დონეზეა.

 

შიდა ჰოსპიტალური ინფექციების კონტროლი და სანიტარულ-ეპიდემიოლოგიური და ლაბორატორიული სტანდარტები მეტ-ნაკლებად სხვადასხვა სახით რეგულირდება, ზოგ შემთხვევაში იგი არ არის სრულყოფილი და არ აქვს რეგულარული ხასიათი, მხოლოდ პერიოდულობით ხასიათდება, რაც ვერ უზრუნველყოფს ამ რგოლის სრულყოფილ ფუნქციონირებას. 

 

სიკვდილობის შემსწავლელი კომიტეტის ფუნქციონირება მეტ-ნაკლებად უნიფიცირებული ტიპისააა, თუმცა განსხვავებულია შემთხვევების გარჩევის მეთოდი და ტექნოლოგიები. არ ხდება კომპლექსური მიდგომა.  

 

პაციენტებსა და პერსონალზე ორიენტაციაც ძირითად შემთხვევებში ფორმალური ხასიათისაა და არ ხასიათდება კონკრეტული მექანიზმების არსებობით. ამ შემთხვევაში, გამონაკლისს წარმოადგენს ავერსის კლინიკა, რომელიც ყველაზე სრულყოფილად ახდენს ამ რგოლის ფუნქციონირებას.

 

საზოგადოებსათან ურთიერთობასაც ფორმალური ხასიათი აქვს და მხოლოდ საჭიროების შემთხვევაში ხდება ამ რგოლის ფუნქციონირება. შესყიდვების პროცედურები რეგულირდება ძირითადად კანონმდებლობის დაცვით. 

 

ხარისხობრივი სტატისტიკური მაჩვენებლების/ინდიკატორების შეგროვება/დათვლის პროცესი რეგულარულია, თუმცა, ძირითადად, ფორმალური ხასიათისაა,  კანონმდებლობის დაცვის მიზნით. ამ მხრივ, გამონაკლისია ავერსის კლინიკა (ISO-ს ინსტრუმენტები). ტოპ-მენეჯმენტი არ ახდენს ამ მაჩვენებლების ანალიზის საფუძველზე გარკვეული დასკვნების გაკეთებას და მათი ანალიზის შედეგად რაიმე საკვანძო, სამომავლო, დროში გაწერილი გეგმების დასახვას. 

 

მიუხედავად ხარისხის სახელმწიფო მარეგულირებელი ორგანოს მიერ მართვის მექანიზმების რეგულირების კანონმდებლობის დახვეწისა, თავად პროცესი სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულებაში სხვადასხვა ტიპისაა. არ არის მეტ-ნაკლებად უნიფიცირებული და არ ხდება მათი სრულად კანონმდებლობასთან თანხვედრა. 

 

კვლევის შედეგად გამოვლენილი პრობლემები საჭიროებს ჯანდაცვის სისტემის შესაბამისი ორგანოების, როგორც სახელმწიფო დონეზე (სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო), ასევე სამედიცინო დაწესებულებების დონეზე შესაბამის რეაგირებას. მიზანშეწონილია სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მართვის ერთიანი, უნიფიცირებული სისტემის შექმნა, რომელიც შესაბამისობაში იქნება ხარისხის მართვის მარეგულირებელ კანონმდებლობასთან.   

 

Medical Services Quality Assurance Problems in Medical Institutions

 

Rusudan Pataridze, Giorgi Pirtskhalaishvili, Teimuraz Barkalaia

 

Introduction: A quality management system is the way organization directs and controls those activities which are related either directly or indirectly to meeting customer requirements. Quality Management System enables an organization to have a systematic approach to achieve their goals, to promote awareness and improve the quality of services. Research was to identify the problems ensuring the quality of health care in medical institutions and analysis them. Methodology: For the study was used qualitative components, which included identification the views of experts on management of health care quality. Focus group discussions and in-depth interviews were conducted with representatives of medical institutions. Conclusion: The study found that medical institutions, mainly, except exceptions, the quality management system is not a continuous process and associated only with documentation to the regulations of coherence and not the process that should be manageable, continuous, and to provide medical services to improve. There is no other control mechanism of regulating of health care quality, except “State regulation agency of medical activities”. Revealed problems with the health care system proper authorities, as the state level, as well as the level of medical institutions need comfortable responding. It is recommended to control the quality of medical services a uniform system that will be in accordance with the quality management regulations.

 

ბიბლიოგრაფია

  1. გეგელაშვილი, გ. 2008. პაციენტთა უსაფრთხოება. http://gaps.ge/upload/iblock/6de/Pacientta_Usafrtxoeba_SaertashorisoRekomendaciebi2008.pdf (2.05.2014).
  2. გეგეშიძე, ნ.; ალადაშვილი, პ. 2009. სამედიცინო მომსახურების ხარისხის კონტროლის სამსახურის მოქმედების პრინციპები და კონცეფციები თანამედროვე მოთხოვნების პირობებში. კავკასიის სამედიცინო მაცნე. http://www.medgeo.net/2009/08/23/medical_care/ (ნანახია 23.04.2014).
  3. სასანია, ირაკლი. სამედიცინო მომსახურების ხარისხი, სალექციო მასალა. ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტი.
  4. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანება №01-6 3/ ნ. „სტაციონარულ სამედიცინო დაწესებულებაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების და პაციენტთა უსაფრთხოების უზრუნველყოფის შეფასების შიდა სისტემის ფუნქციონირების შესახებ“. ქ. თბილისი. 2012 წლის 12 სექტემბერი. 
  5. ტოლიაშვილი, პ. 2013. „მომსახურების ხარისხის ამაღლება სამედიცინო დაწესებულებაში“. <http://strategy.ge/2013/11/04/service-quality-in-medical-institution/> (18.04.2014).
  6. Banqha E, Fritze B, Yaguboglu R, Amon U.  1999, May. “Quality management in the German health care system”. Article. Hautarzt. German. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10412629>.
  7. Berenson RA et al. 2006. Hospital-physician relations: cooperation, competition, or separation? Health Affairs Web Exclusive. 
  8. Bigelow B, Arndt M. 1995. “Total quality management: field of dreams?”. Health care management review. Clark University, Worcester, MA, USA. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8543468 >.
  9. Bodenheimer T et al. 2007. The primary care-specialty income gap: why it matters. Ann Intern Med. 146:301. 
  10. Bodenheimer T, Grumbach K. 2007. Improving Primary Care: Strategies and Tools for a Better Practice. New York. McGraw-Hill. 
  11. Bodenheimer TS, Grumbach K. 2009. “Understanding Health Police”. Pp. 111-126. 
  12. Brennan TA et al. 1991. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med. 324:370.
  13. Chobanian AV et al. 2003. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 289:2560.
  14. Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. 2007. „Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in Hospitals – Volume, Mortality, and Utilization„. 
  15. Eddy DM. 1993. Three battles to watch in the 1990s. JAMA. 270:520.
  16. Ernst DF. 1994. “Total quality management in the hospital setting”. Journal of nursing care quality. Department of Nursing, Georgia Southern University, Statesboro. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8312589>.
  17. Gandhi TK et al. 2005. Outpatient prescribing errors and the impact of computerized prescribing. J Gen Intern Med. 20:837.
  18. Institute of Medicine. 1999. “To Err Is Human: Building a Safer Health System”. Washington, DC: National Academy Press. 
  19. Institute of Medicine. 2001. “Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century”. Washington, CD: National Academies Press.
  20. Institute of Medicine. 2003. “Unequal Treatment”. Washington, DC: National Academies Press.
  21. King TE, Wheeler MB. 2007. „Medical Management of Vulnerable and Underserved Patients“. New York. McGraw-Hill.
  22. Kollberg B. 2007. “Performance Measurement Systems in Swedish Health Care Services”. 
  23. Leape LL et al. 1991. The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med. 324:377.
  24. Leape LL. 1992. Unnecessary surgery. Ann Rev Public Health. 13:363.
  25. Meurer LN et al. 2006. Excess mortality caused by medical injury. Ann Fam Med. 4:410.
  26. Morrison J, Wickersham P. 1998. Physicians disciplined by a state medical board. JAMA. 279:1889.
  27. National Committee for Quality Assurance. 2003. “The State of Health Care Quality 2003”. NCQA. 2003. <www.ncqa.org> (3.06.2008). 
  28. Relman AS. 2007. A Second Opinion: Rescuing America’s Health Care. New York, NY: Public Affairs.
  29. Rothschild JM et al. 2000. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med. 160:2717.
  30. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. 2004. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA. 291:335.
  31. Schiff GD et al. 1994. A better quality alternative: Single payer national health reform. JAMA. 272:803.
  32. Steele R. 2010. “ISO 9001 What to do”. Switzerland. Geneva.;
  33. Studdert DM et al.2004.  Medical malpractice. N Engl J Med. 350:283.
  34. Zahn C, Miller MR. 2003. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA. 290:1868.

 

 

Read 3256 times